Bureau du Commissaire des tribunaux de révision / Office of the Commissioner of Review Tribunals
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Avis d'appel

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Vous pouvez utiliser le présent formulaire pour en appeler d'une décision rendue par RHDCC au sujet des prestations du RPC ou de la SV. Après que votre formulaire rempli sera parvenu au BCTR, nous vous enverrons un accusé de réception et l'un de nos agents au service des clients prendra contact avec vous.

1a)

Information de l'appelant:

 

 

 

 

Adresse:

 

 

 

 

 

 

 

No de téléphone

 

No de télécopieur(s'il y a lieu)

 


1b)

Si l'appel porte sur une prestation de survivant (survivant, décès ou orphelin), veuillez donner les renseignements ci-après au sujet du cotisant décédé.

 
 

 

2)

Dans laquelle des deux langues officielles souhaiteriez-vous que se déroule votre audience devant le tribunal de révision?


3a)

Veuillez indiquer la date à laquelle vous avez reçu la lettre faisant état de la décision de Ressources humaines et Développement des compétences Canada :

 

(aaaa-mm-jj)


3b)


4)

Vous devez soumettre un appel auprès du Bureau du Commissaire des tribunaux de révision dans les 90 jours suivant la réception de la lettre faisant état de la décision de Ressources humaines et Développement des compétences Canada.

Si vous soumettez appel une fois ce délai de 90 jours expiré, veuillez préciser les raisons de ce retard:


________________________________ _____________________

Signature

Date



Veuillez retourner ce formulaire à l'adresse suivante:
Bureau du Commissaire des tribunaux de révision
Régime de pensions du Canada/Sécurité de la vieillesse
C.P. 8250, Succursale « T »
Ottawa, ON K1G 5S5